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姓
名
せい
めい
(例:○○○立○○○○学校)
(例:大阪府、奈良県)
(例:大阪市天王寺区城南寺町)
(例:1-2-3)※番地がない場合は「なし」と記入ください。
※マンション名は必ず記入、マンションではない場合は「なし」と記入ください。
(半角)(例:06-6761-3693)
その他の場合:
(半角)
確認のため、もう一度ご入力ください。
(半角)(例:○○○○@XXXXX.jp)
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